婺城區多措并舉強化醫保基金監管

　　市區城鄉居民醫療保險的新政策出臺后，籌資規模不斷擴大，報銷待遇不斷提高，部分居民“因病致貧”、“因病返貧”等問題得到了一定程度的解決。然而，與此同時，醫保基金監管形勢日益嚴峻，醫保違規欺詐現象時有發生，為保障醫保基金運行安全，維護參保人員利益，婺城區多措并舉，強化醫保基金監管。

　　首先，婺城區進一步強化日常業務審核，突出做好小額費用、轉科審批、重復住院、高額費用、醫用特材、特藥特治、意外傷害等專項審核的重點監管；開展針對定點醫療機構和定點藥店的醫保基金使用情況專項監督檢查，嚴厲打擊如掛床住院、冒名頂替、弄虛作假、亂刷卡、以藥換物等醫療保險欺詐行為，以及檢查手術項目多列多收等現象；加強醫保報銷窗口的醫療費用發票真實性審核，通過電話、傳真、郵件、實地走訪等形式對可疑的發票進行核實，將涉嫌使用假發票套取醫保基金的人員移送公安機關進行處理。

　　其次，婺城區積極推行醫療費用智能化審核。智能化審核根據醫療保險審核規則及業務指標，由醫保監管信息系統對醫院上傳的結算數據進行全面審核，篩選出違反規則的數據，明確違規部分直接扣款，疑似部分由審核人員根據機審結算進行人工復核。智能化審核實現了從單一粗放型人工抽檢到精準高效型智能審核的轉變，拓展了醫療費用審核的廣度和深度。今后，婺城區醫保部門將適時增加智能化審核規則，進一步堵住醫保基金流失的漏洞。

　　再者，婺城區開展了醫保入戶調查。檢查組通過信息系統后臺，篩查出住院情況存疑的住院病人，對存疑的住院病人開展進村(社區)入戶調查。通過與病人的訪談，有關工作人員發現，少數定點醫療機構存在對住院標準把控過寬的情況，使一些本該門診就醫的患者轉作住院治療，加劇了基金支付的壓力。婺城區醫保將調查結果及時上報上級部門，作為對相關定點醫療機構違規行為處理的依據，并提出盡快落實支付方式改革、增強醫保稽核力度、堅持入戶調查工作常態化等契合婺城區實際的合理化建議，從機制上解決定點醫療機構住院標準過寬的問題。

　　此外，婺城區拓展各類監督渠道，嚴格執行三級公示制度，在區、鄉鎮(街道)、村(社區)公開城鄉居民醫療保險住院報銷情況，實行意外傷害調查公示；主動接受審計部門監督審計，并做好審計結果的公示；設立由人大代表、政協委員、政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、參保對象代表和有關專家組成的醫療保險基金監督組織，定期檢查醫療保險基金收支和管理情況；依照《金華市社會保險基金監督舉報獎勵辦法》、《金華市區基本醫療保險定點醫療機構管理辦法的通知》等文件，對投訴舉報和基金撥付進行規范管理；通過意見箱和政務信息平臺等渠道接受社會的監督，切實管好城鄉居民的“保命錢”。